（送信先：03-6862-9834） |
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| ご注文方法 |
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| 初めてのお客さまは、歯科医師免許もFAXしてください。 またはデジタルカメラで撮影し、メール(  )でお送りください。携帯電話のカメラ機能で撮影される場合は、必ず高画質でお願いいたします。 |
| （ふりがな） 輸入者名 |
（ ） ※歯科医師免許を提出される方のお名前 |
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| 診療所名 | |
| ご住所 | 〒 |
| TEL | |
| FAX | |
| Eメールアドレス |
| お支払い方法 | VISA / MASTER / AMEX / JCB / DINERS |
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| カード番号 | |
| セキュリティコード | ※カード裏面のご署名欄の上部(AMEXは表面右側)にある末尾3桁または4桁の数字 |
| 有効期限 | 月 / 年 |
| カード名義人 |
| 商品名 | 価格 | 数量 | 金額 |
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| 合計 |
| 通信欄 クーポンコード：＿＿＿＿＿＿＿＿ |